Артериалната хипертония е патологично или физиологично предразположение към рязко или постепенно повишаване както на систолния, така и на диастолния компонент на вътресъдовото кръвно налягане, възникващо като самостоятелна нозологична единица или като проява на друга патология, налична при пациента.
Според световната статистика епидемиологичната ситуация по отношение на честотата на артериалната хипертония е неблагоприятна, тъй като процентът на тази патология в структурата на кардиологичните заболявания достига 30%. Съществува ясна връзка между повишения риск от развитие на признаци и последствия от артериалната хипертония с увеличаване на възрастта на пациента, поради което основната категория с повишен риск се състои от възрастни и възрастни хора.
Причини за артериална хипертония
Появата на признаци на високо кръвно налягане при пациент може да възникне на фона на съществуващи хронични заболявания и тогава говорим за вторична или симптоматична версия на артериална хипертония. В случаите, когато артериалната хипертония има първичен характер и дори след цялостен преглед на пациента не е възможно да се определи причината, провокираща повишаване на вътресъдовото кръвно налягане, трябва да се използва терминът „хипертония“, който е независима нозологична форма.
Първичната артериална хипертония се наблюдава в почти 90% от случаите на съществуващо повишено кръвно налягане и в момента се разглежда полиетиологията на развитието на това патологично състояние. По този начин съществуват непроменими рискови фактори за артериална хипертония, които не могат да бъдат избегнати (пол, генетична детерминация и възраст), но тези провокиращи фактори не са доминиращи в развитието на тежка артериална хипертония. В по-голяма степен развитието на признаци на първична артериална хипертония се влияе от начина на живот на човека (небалансирана диета, лоши навици, липса на активност, психо-емоционална нестабилност). Взети заедно, всички горепосочени провокиращи фактори рано или късно създават благоприятни условия за патогенетичното развитие на артериалната хипертония.
В момента се разглеждат много патогенетични теории за развитието на есенциална артериална хипертония, въпреки че тези хипотези не оказват никакво влияние върху тактиката на лечение на пациента и определянето на обхвата на терапевтичните мерки. В по-голяма степен трябва да се вземе предвид етиопатогенезата на развитието на вторична артериална хипертония, тъй като без елиминиране на етиологичния фактор, който провокира повишаване на кръвното налягане, в този случай не трябва да се очакват положителни резултати от лечението.
По този начин, при реноваскуларния вариант на симптоматична артериална хипертония, основната патогенетична връзка е стенозата на бъбречната артерия, която възниква поради атеросклеротични лезии или фибромускулна дисплазия. Изключително рядък етиологичен фактор, засягащ бъбречните артерии, е системният васкулит. Последствието от стенозата е развитието на исхемично увреждане на единия или двата бъбрека, което провокира хиперпродукция на ренин, което има косвен ефект върху повишаването на кръвното налягане.
Патогенезата на развитието на ендокринната етиологична форма на артериална хипертония е повишаване на нивото на хормоналните вещества, които имат стимулиращ ефект върху повишаването на вътресъдовото кръвно налягане, което се проявява при синдрома на Иценко-Кушинг, синдрома на Кон и феохромоцитома. Някои сърдечно-съдови заболявания могат да действат като фонова патология за развитието на вторична артериална хипертония, например коарктация на аортата.
Симптоми на артериална хипертония
Клиничните прояви в началния стадий на развитие на артериална хипертония могат да отсъстват напълно и диагнозата в този случай се основава само на данни от обективно и инструментално лабораторно изследване.
Оплакванията на пациентите с артериална хипертония са доста неспецифични, поради което в началото на есенциалната хипертония диагностицирането е значително затруднено. В повечето случаи, по време на епизод на артериална хипертония, пациентът се притеснява от главоболие с преобладаваща локализация във фронталната и тилната област, силно замайване, особено при промяна на позицията на тялото в пространството, и патологичен шум в ушите. Тези прояви не са патогномонични, поради което не е препоръчително да се считат за клинични критерии за артериална хипертония, тъй като горните симптоми се наблюдават периодично при абсолютно здрави хора и нямат нищо общо с повишеното кръвно налягане. Класическите клинични прояви под формата на респираторни нарушения и признаци на сърдечна дисфункция се наблюдават само в напреднал стадий на артериална хипертония.
Някои етиопатогенетични форми на артериална хипертония са придружени от развитие на специфични клинични симптоми, поради което опитен специалист може да установи правилната диагноза по време на първичен преглед и внимателно събиране на анамнеза. Например, при реноваскуларен тип артериална хипертония винаги има остро начало на клинични прояви, състоящи се от рязко критично и постоянно повишаване на кръвното налягане, главно поради диастолния компонент. Реноваскуларната артериална хипертония не се характеризира с кризисен курс, но благосъстоянието на пациента с тази патология е изключително трудно.
Ендокринната артериална хипертония, напротив, се характеризира с тенденция към пароксизмален ход на заболяването с развитието на класически хипертонични кризи. Тази патология се характеризира с клиничната "пароксизмална триада" на пациента, която се състои от развитие на силно главоболие, силно изпотяване и ускорен сърдечен ритъм. Пациентите в това патологично състояние се характеризират с изключителна психо-емоционална възбудимост. Развитието на хипертонична криза най-често се случва през нощта, а продължителността на клиничните прояви не надвишава повече от един час, след което пациентите забелязват силна слабост и тъпо, широко разпространено главоболие.
Степени и стадии на артериална хипертония
Определянето на тежестта и интензивността на клиничните прояви на артериалната хипертония, както и етапа на развитие на заболяването, е предпоставка за избор на подходящ режим на лечение. Разделянето на артериалната хипертония както от първичен, така и от симптоматичен произход се основава на нивото на повишаване на систоличния и диастолния компонент на кръвното налягане.
Пациентите с артериална хипертония от първи стадий най-често не забелязват значително увреждане на собственото си здраве поради факта, че стойностите на кръвното налягане в тази ситуация не надвишават 159/99 mm. rt. Чл.
Артериалната хипертония в стадий 2 е придружена от изразени клинични прояви и органични промени в прицелните органи, а показателите на кръвното налягане са в рамките на 179/109 mm. rt. Чл.
3 стадий на заболяването се характеризира с изключително тежко агресивно протичане и склонност към развитие на усложнения от мозъчна и сърдечна дисфункция. При трета степен се наблюдава критично повишаване на кръвното налягане над 180/110 mm. rt. Чл.
В допълнение към класифицирането на артериалната хипертония по тежест, на практика кардиолозите използват поетапно разделение на тази патология, чийто критерий е наличието на признаци на увреждане на целевите органи.
В началния стадий на артериална хипертония както от първичен, така и от вторичен произход, пациентът няма напълно никакви прояви на органично увреждане на тъкани и органи, чувствителни към повишено кръвно налягане.
Вторият етап на заболяването включва развитието на подробни клинични симптоми, чиято интензивност пряко зависи от тежестта на увреждането на вътрешните органи. Въпреки това, в повечето случаи този етап на артериална хипертония се установява въз основа на инструментално потвърждение на органно увреждане под формата на хипертрофична кардиомиопатия на лявата камера на сърцето според ехокардиоскопия и ЕКГ, стесняване на артериалните съдове на ретината по време на изследване на фундуса и наличие на промени в параметрите на биохимичен кръвен тест, а именно умерено повишаване на плазмения креатинин нива.
Третият стадий на артериалната хипертония е терминален, при който пациентът изпитва развитие на необратими промени във всички органи, чувствителни към повишено кръвно налягане. По отношение на сърцето, човек, който дълго време страда от високо кръвно налягане, развива исхемично увреждане на миокарда, което се изразява в образуването на инфарктни зони. Артериалната хипертония има отрицателен ефект върху мозъчните структури под формата на провокиране на преходни исхемични атаки, хипертонична енцефалопатия и дори образуване на огнища на исхемичен инсулт. Дългосрочното системно повишаване на вътресъдовото налягане има изключително негативен ефект върху структурата на съдовете на фундуса, което води до образуване на кръвоизливи в ретината и подуване на главата на зрителния нерв.
Терминалният стадий на развитие на артериалната хипертония се характеризира със значително потискане на бъбречната функция, което се отразява в нивата на креатинина, които надвишават 177 µmol/l.
Диагностика на артериална хипертония
При провеждане на клинично и инструментално-лабораторно изследване на пациенти с артериална хипертония основната цел трябва да бъде не толкова да се установи фактът на повишено кръвно налягане, а по-скоро да се открие причината за развитието на вторична артериална хипертония, признаци на увреждане на вътрешните органи, както и да се оцени наличието на рискови фактори за развитие на сърдечни усложнения.
При първоначалния контакт с пациента, ключът към установяването на правилната диагноза и определянето на по-нататъшни тактики на лечение е внимателното събиране на анамнестичните данни на пациента. Обективното изследване на пациент, страдащ от артериална хипертония, в някои случаи ни позволява да определим етиопатогенетичната форма на заболяването, поради откриването на специфични патогномонични признаци. По този начин, при съществуващия абдоминален тип затлъстяване при пациент, съчетан с хипертрихоза, хирзутизъм и постоянно повишаване на диастолния компонент на кръвното налягане, трябва да се приеме ендокринната природа на заболяването (синдром на Иценко-Кушинг). При феохромоцитом, придружен от тежка пароксизмална артериална хипертония, се наблюдава увеличаване на пигментацията на кожата в проекцията на подмишниците. Основният диагностичен клиничен критерий за реноваскуларна артериална хипертония се счита за аускултация на съдов шум в проекцията на околопъпната област.
Обхватът на лабораторните методи за изследване на артериалната хипертония се състои от анализ на липидния профил на пациента, определяне на пикочната киселина и креатинина като основни критерии за бъбречна дисфункция и анализ на хормоналния статус на пациента.
За да се определи стадият на заболяването, необходимо условие е диагностицирането на увреждане на целевите органи, тоест органи, в които се развиват необратими промени поради повишено кръвно налягане. Така за изследване на сърцето за дисфункция и органични увреждания се използват електрокардиографски запис и ултразвуково изображение, които са част от стандартния скрининг на всички пациенти с артериална хипертония. За да се открие ретинопатия, която се наблюдава главно при продължителна тежка артериална хипертония, е необходимо да се изследва фундусът на пациента. Като инструментални методи за изследване на бъбреците и мозъка е препоръчително да се използват методи за радиация, които не са включени в задължителния списък на диагностичните мерки, но значително улесняват ранното установяване на правилна диагноза (компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс).
Лечение на артериална хипертония
Основният съвременен подход при лечението на артериалната хипертония е постигането на максимално елиминиране на риска от развитие на сърдечни усложнения и смъртност. В тази връзка основната задача на лекуващия лекар е пълното елиминиране на обратимите (променими) рискови фактори, налични при пациента, с последващо медикаментозно облекчаване на артериалната хипертония и съпътстващите я клинични прояви. Има определен стандарт, който се състои в постигане на целевата граница на кръвното налягане, чиито стойности не трябва да надвишават 140/90 mmHg.
В какви случаи трябва да се прилага антихипертензивна терапия при артериална хипертония? Кардиолозите в своята практика използват разработената класификация, която включва оценка на „риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения“ на пациента. Според тази класификация лицата с висок риск от сърдечни усложнения в комбинация с критично повишаване на кръвното налягане подлежат на комбинирано лечение с промяна на начина на живот и лекарствена корекция. Пациентите, класифицирани като умерен и нисък риск, подлежат на динамично наблюдение в продължение на най-малко три месеца и само ако няма ефект от използването на нелекарствени методи за корекция, трябва да се прибегне до медикаментозно антихипертензивно лечение.
Принципите на лекарствената корекция на артериалната хипертония се състоят в постепенно намаляване на кръвното налягане до целевите стойности чрез използване на минимална терапевтична доза от едно или повече антихипертензивни лекарства. В някои ситуации монотерапията с ниска доза антихипертензивно лекарство може да има дългосрочен положителен ефект по отношение на облекчаване на артериалната хипертония. В момента фармацевтичният пазар е пълен с широка гама от антихипертензивни лекарства, но най-популярни са комбинираните групи лекарства, които имат продължителен хипотензивен ефект (до 24 часа).
Като лекарства по избор при първи епизод на артериална хипертония, трябва да се даде предпочитание на диуретици, които имат широк спектър от положителни ефекти под формата на предотвратяване на развитието на сърдечно-съдови усложнения, намаляване на смъртността, както и предотвратяване на прогресията на хипертрофични промени в миокарда на лявата камера на сърцето. Фармакологичният ефект, придружен от леко понижение на кръвното налягане, се дължи на намаляване на реабсорбцията на вода и натрий и намаляване на съдовото съпротивление.
Изборът на диуретично лекарство зависи от съществуващите съпътстващи заболявания на пациента. По този начин, в случай на артериална хипертония, съчетана с признаци на сърдечна и бъбречна недостатъчност, трябва да се даде предпочитание на бримкови диуретици. Тиазидните диуретици при продължителна употреба могат да провокират развитието на хипокалиемичен синдром и затова е по-добре да се използват в комбинация с алдостеронови антагонисти.
В ситуация, при която пациентът има признаци на артериална хипертония, съчетани с тахиаритмия, пристъпи на ангина и симптоми на застойна хронична сърдечно-съдова недостатъчност, препоръчително е да се използва група В-блокери като лекарства от първа линия. Механизмът на антихипертензивното действие на тези лекарства е намаляване на сърдечния дебит и инхибиране на производството на ренин. Трябва да се има предвид, че неспазването на дозировката на лекарството от тази група може да предизвика изразено намаляване на сърдечната честота и бронхоконстрикция, което е абсолютна индикация за спиране на В-блокера.
При пациенти, страдащи от артериална хипертония поради протеинурия, е препоръчително да се предписват антихипертензивни лекарства от групата на АСЕ инхибиторите. Абсолютно противопоказание за употребата на лекарства от групата на АСЕ инхибиторите е съществуващата двустранна бъбречна стеноза на пациента. Лекарствата от групата на рецепторните антагонисти на ангиотензин II имат подобен хипотензивен ефект, с единствената разлика, че не провокират развитието на кашлица и ангиоедем, което значително разширява обхвата на тяхната употреба.
Лекарствата от групата на блокерите на калциевите канали имат изразен хипотензивен ефект, което позволява облекчаване на артериалната хипертония чрез намаляване на съдържанието на калций в съдовата стена. Категорията за предписване на лекарства в тази група се състои предимно от пациенти в напреднала възраст, които едновременно с артериална хипертония показват признаци на исхемично увреждане на миокарда, проявяващи се в развитието на ангина пристъпи. В кардиологичната практика се използват само дългодействащи форми на блокери на калциевите канали, поради факта, че краткодействащите калциеви антагонисти значително повишават риска от провокиране на остър миокарден инфаркт.
В ситуация, при която артериалната хипертония при пациент се комбинира с нарушение на ритъма на сърдечната дейност, препоръчително е да се използват калциеви антагонисти от категорията на фенилалкиламините и бензотиазепиновите производни. Абсолютно противопоказание за употребата на тази категория лекарства е съществуващата сърдечна недостатъчност на пациента, придружена от намаляване на фракцията на изтласкване под 45%.
Отделно трябва да разгледаме лекарственото облекчаване на хипертонична криза, при която има критично повишаване на вътресъдовото налягане и остро протичане на артериална хипертония. В тази ситуация трябва да се даде предпочитание на лекарства с изразен антихипертензивен ефект, тъй като при продължителен курс на хипертонична криза рискът от смърт рязко се увеличава. Ако пациентът има признаци на усложнена хипертонична криза, за предпочитане е парентералното приложение на лекарства с хипотензивен ефект. Повечето групи антихипертензивни лекарства се предлагат в парентерална форма. По правило хипотензивният ефект настъпва не по-късно от 5 минути след прилагане на лекарството.
В случай на неусложнена хипертонична криза не е необходимо да се използват парентерални форми на антихипертензивни лекарства, тъй като при това патологично състояние няма критично повишаване на кръвното налягане. Пероралното приложение на антихипертензивни лекарства в адекватна доза ви позволява да намалите кръвното налягане в рамките на няколко часа и да поддържате целевите нива в бъдеще. Разбира се, в момента има много методи за лекарствено облекчаване на хипертонична криза, но за да се избегне развитието на усложнения, трябва редовно да се прилага планиран режим на антихипертензивна терапия.
В случаите, когато артериалната хипертония при пациента е вторична и се развива в резултат на стеноза на бъбречните артерии, основният метод на лечение е хирургична корекция на стенозата и реваскуларизация с помощта на ангиопластика. Хирургичните процедури за реноваскуларна артериална хипертония (байпас, ендартеректомия) се използват само ако има противопоказания за използването на транслуминална ангиопластика. Ако пациентът има признаци на агресивен ход на артериална хипертония, причинена от тежка едностранна нефросклероза, единственият метод на лечение е нефректомия.
При ендокринна вторична артериална хипертония се използва комбинация от хирургично лечение (радикално изрязване на туморния субстрат) и лекарствена антихипертензивна терапия (спиронолактон в дневна доза от 200 mg за първичен алдостеронизъм, фентоламин в доза от 25 mg на всеки 4 часа за феохромоцитом).
Профилактика на артериална хипертония
Спазването на превантивните мерки, чийто ефект е насочен към предотвратяване на епизоди на повишено вътресъдово кръвно налягане, както и намаляване на риска от усложнения на артериалната хипертония, е показано не само за пациенти, които страдат от тази патология дълго време, но и за здрави индивиди, които могат да получат признаци на високо кръвно налягане.
Научно доказан факт е пряката връзка между повишаването на кръвното налягане и увеличаването на телесното тегло на човек, поради което нормализирането на теглото на човек, страдащ от артериална хипертония, е основната приоритетна превантивна мярка. В допълнение, спазването на правилата за коригиране на хранителното поведение помага да се предотврати прогресията на атеросклеротичното съдово увреждане, което е една от основните причини за развитието на артериална хипертония.
Последните проучвания в областта на фармакологията доказаха благоприятното действие на Омега-3-полиненаситените мастни киселини за възстановяване на съдовия тонус, което може да се счита и за ефективен метод за профилактика на артериална хипертония. Предвид тези констатации, трябва да консумирате зехтин в достатъчни количества дневно и рязко да ограничите приема на животински мазнини.
Разбира се, ако искате да се отървете от проявите на артериална хипертония, трябва да се откажете от лошите навици като пушене и пиене на алкохолни напитки, тъй като никотинът и алкохолните частици, дори в микродози, могат да повишат вътресъдовото кръвно налягане.
Хората, които вече са имали епизоди на артериална хипертония, като вторична превантивна мярка, трябва да измерват кръвното налягане ежедневно, да водят специален дневник, отразяващ ефективността на използваната лекарствена терапия, и ако състоянието се влоши и се появят нови клинични прояви, незабавно да докладва това на лекуващия лекар.
Артериална хипертония - кой лекар ще помогне? Ако имате или подозирате развитие на артериална хипертония, трябва незабавно да потърсите съвет от лекари като кардиолог, ендокринолог и нефролог.